Week van de Afasie: 5-12 oktober 2019

Bekijk de activiteiten in de buurt

Zorgtraject

Schematisch voorbeeld van het zorgtraject dat een afasiepatiënt doorloopt

1. Informatie aan de patiënt

Mogelijkheden thuis, wat is een CVA, gevolgen CVA, leefstijladviezen, belang revalidatie, patiëntenvereniging.

2. Aanmelding patiënt bij CVA-verpleegkundige extramuraal

  • Gebruik voor aanmelding het aanmeldformulier;
  • Meld patiënt binnen 3 werkdagen aan bij CVA-verpleegkundige.

3. Overdracht

Verpleegkundige overdracht

  • Voorgeschiedenis;
  • Medische diagnose, lokalisatie, medicatie;
  • Complicaties (o.a. huiddefecten/ decubitus);
  • Barthel-score;
  • Zorgvragen patiënt;
  • De bij de behandeling betrokken disciplines, ook extramuraal;
  • Contactgegevens.

Medische overdracht

  • Voorgeschiedenis;
  • Aard van de beroerte, medische diagnose, lokalisatie;
  • Medicatie, secundaire profylaxe;
  • Risicofactoren;
  • Neurologische uitval, niveau van functioneren;
  • Complicaties (o.a. urineweg-infecties, pneumonie);
  • Eventuele vervolgafspraken;
  • Uitslagen van onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek;
  • Contactpersoon in ziekenhuis (arts) en eventuele vervolgafspraken.

Paramedische overdracht

  • Medische diagnose;
  • Bevindingen paramedisch en eventueel aanvullend onderzoek;
  • Indicatie en aanbevelingen vervolgbehandeling;
  • Gebruikte meetinstrumenten;
  • Functioneren voorheen;
  • Prognostische gegevens;
  • Sociale gegevens;
  • Therapieverloop;
  • Status praesens bij ontslag;
  • Aanbevelingen voor vervolgbehandeling;
  • Contactgegevens en eventuele vervolgafspraken.

4. Overdracht naar huisarts

Neuroloog/SOG/Revalidatiearts stuurt binnen 5 werkdagen ontslagbrief naar huisarts.

5. Begeleiding van patiënt en mantelzorg door CVA- verpleegkundige extramuraal

  • CVA-verpleegkundige neemt binnen 5 werkdagen contact op met patiënt;
  • De CVA-verpleegkundige brengt huisbezoeken aan de patiënt gedurende de eerste twee jaar na ontslag: binnen 14 dagen, na 3 en maanden, 1 jaar, 1 1⁄2 jaar + 2 jaar;
  • Verpleegkundige zorg bestaat uit begeleiding en ondersteuning van patiënt en mantelzorg. Daarnaast signaleert zij problemen en kan verwijzen naar andere zorgverle- ners. Begeleiding wordt afgestemd op de hulpvraag en is o.a. gericht op: cognitie, gedrag en emotie, pijn, communicatie, slikstoornis, continentie, intimiteit, mobiliteit, leren en toepassen van kennis, zelf- verzorging, huishouden, participatie en re-integratie, relaties en mantel- zorg, secundaire preventie;
  • Bij 3 maanden neemt de CVA- verpleegkundige de MRS af.

6. CVA-verpleegkundige is spin in het web

  • CVA-verpleegkundige gaat na welke eerstelijns zorgverleners betrokken zijn. Ze neemt binnen 2 weken na ontslag van de patiënt contact op met alle betrokken zorgverleners en stemt de zorg af;
  • Betrokken zorgverleners nemen contact op met elkaar indien daarvoor aanleiding bestaat en na toestemming van de patiënt;
  • De CVA-verpleegkundige wordt op de hoogte gehouden van veranderingen in de behandeling en beëindiging van de behandeling.

7. Rapportage aan de huisarts

De CVA-verpleegkundige rapporteert aan de huisarts na elk huisbezoek en bij afsluiting van de zorg.

8. Indicatiestelling

De hoofdbehandelaar stelt de indicatie voor fysiotherapie, ergotherapie, logopedie.

9. Fysiotherapie

Behandeling wordt afgestemd op de hulpvraag en is o.a. gericht op: evenwicht/balans en coördinatie, armactiviteiten, looptraining, snelheid en ritme, conditie, dubbeltaken, functioneren in thuissituatie/werksituatie, ADL-training, transfers, stimuleren zelfmanagement en zelfredzaamheid, geven van informatie en advies.

10. Ergotherapie

Behandeling wordt afgestemd op de hulpvraag en is o.a. gericht op: Therapie ADL, belasting-belastbaarheid, cognitie, arm-handfunctietraining, hulpmiddelen en aanpassingen, mobiliteit, neglect/zicht, geven van informatie en advies.

11. Logopedie

Behandeling wordt afgestemd op de hulpvraag en is o.a. gericht op: afasie, dysfagie, dysarthrie, gehoor (verwijzing), aangezichtsverlamming, informatie en advies.

12. Terugrapportage

De eerstelijns paramedici rapporteren terug aan de hoofdbehandelaar.

13. Huisartsenzorg

Medicatie, medische begeleiding, geven van informatie en advies.

Schematische weergave van het traject en de bijbehorende tekst zijn overgenomen met toestemming van Rotterdam Stroke Service.

Afasiecentrum

Na afsluiting van de revalidatiebehandeling kan in de chronische fase worden doorverwezen naar het afasiecentrum voor verdere training in groepsverband.