Wanneer starten met afasietherapie?

Op 5 juli 2017 promoveert Femke Nouwens op haar onderzoek over de timing van afasietherapie.

Het proefschrift

In haar proefschrift behandelt Femke verschillende aspecten van de diagnostiek en behandeling van afasie ten gevolge van een beroerte. Ze bespreekt:

  • Het belang van het adequaat vaststellen van afasie;
  • Het belang van het geven van een gefundeerde prognose ten aanzien van het te verwachten herstel;
  • Het effect van timing van de taaltherapie, oftewel het startmoment van de therapie na het ontstaan van de afasie, op de effectiviteit van de behandeling.

Zij baseert zich op de data uit de door haar gecoördineerde Rotterdamse Afasie Therapie Studie (RATS) – 3 en drie andere studies. Hieronder kun je een samenvatting lezen van het proefschrift en de implicaties van haar onderzoek voor de praktijk. Ook kun je hieronder haar volledige proefschrift downloaden.

Femke gaf een lezing over timing van therapie na een beroerte tijdens de Afasieconferentie 2016

Femke gaf een lezing over timing van therapie na een beroerte tijdens de Afasieconferentie 2016

Implicaties voor de klinische praktijk

  1. De ScreeLing is een geschikt diagnostisch instrument om de taalfunctie kort na de beroerte te screenen en een inschatting te maken van de initiële ernst van de afasie.
  2. De initiële ernst van de afasie is een belangrijke factor bij het voorspellen van de prognose en het herstelverloop van de taalfunctie.
  3. Variabelen die in de eerste week na de beroerte geregistreerd worden, kunnen gebruikt worden om een adequate inschatting te maken van de te verwachten ernst van de afasie na een jaar.
  4. In de eerste weken na de beroerte is de taalfunctie zeer instabiel, waardoor het mogelijk beter is om te wachten met gedetailleerde diagnostiek tot de taalfunctie gestabiliseerd is.
  5. In de vroege fase na een beroerte is het mogelijk beter om de nadruk te leggen op het herstellen van communicatiemogelijkheden dan te starten met CLT, met name bij die patiënten die intensieve taaltherapie (nog) niet aan kunnen.
  6. Het meeste herstel van taalfunctie treedt op in de eerste drie maanden na de beroerte, waardoor het geven van taaltherapie in deze fase belangrijk lijkt om herstel te maximaliseren.
  7. Bij patiënten met een zeer ernstige afasie is nog tot zes maanden, maar mogelijk langer significant herstel zichtbaar, wat ervoor pleit om deze patiënten langer dan zes maanden na de beroerte te behandelen.
  8. Patiënten met zeer ernstige afasie lijken meer baat te hebben bij CLT dan patiënten met een mildere afasie, dus deze vorm van therapie kan ook aan patiënten met zeer ernstige afasie aangeboden worden, wat tot dusver niet gebruikelijk is.

Samenvatting

Hieronder leg Femke kort uit wat ze in de verschillende hoofdstukken van haar proefschrift heeft beschreven:

Een algemeen kader over afasie ten gevolge van een beroerte en de gevolgen ervan schets ik in Hoofdstuk 1. Ik benadruk het belang van een adequate en tijdige diagnostiek van afasie en het geven van een gefundeerde persoonlijke prognose ten aanzien van het herstel van de afasie. Ook bespreek ik de dagelijkse praktijk van de behandeling van afasiepatiënten.

Ik beschrijf een systematische review over screeningstesten voor afasie in Hoofdstuk 2. De systematische literatuurstudie resulteerde in 1021 abstracts. Na zorgvuldig selecteren, bleken tien studies en één review waarin acht screeningstesten besproken worden te voldoen aan de gestelde criteria. De meerderheid van de studies was slecht gerapporteerd; slechts drie studies hadden een gemiddeld of laag risico op bias. Uiteindelijk bleken de Language Screening Test (LAST) en de ScreeLing de enige twee testen te zijn met het hoogste niveau van nauwkeurigheid.

In Hoofdstuk 3 analyseer ik aspecten met betrekking tot de prognose van het herstel van afasie. Ik evalueer het effect van intra-arteriële therapie (IAT) op het herstel van de taalfunctie bij afasie als gevolg van een herseninfarct in Hoofdstuk 3.1. Patiënten met afasie werden geselecteerd uit de MR CLEAN studie, een fase III gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van IAT met verwijderbare stents in vergelijking met die van de standaard behandeling. De taalfunctie van patiënten die behandeld waren met IAT bleek beter te zijn dan die van patiënten die de standaard behandeling hadden gekregen. Dit toont aan dat IAT het herstel van afasie bevordert en de prognose verbetert. Een vergelijking tussen de taalfunctie en de armmotoriek 24 uur en één week na de interventie bevestigde de tot dusver niet systematisch onderzochte klinische indruk dat motoriek sneller herstelt dan taal.

In Hoofdstuk 3.2 beschrijf ik de externe validatie van een prognostisch model dat een goede uitkomst van afasie een jaar na de beroerte voorspelt. Het prognostisch model was afgeleid van data verzameld uit de observationele SPEAK studie. Met data verzameld uit RATS-3 werden de sensitiviteit en specificiteit van het model bepaald. Het SPEAK model bleek betrouwbaar in het onderscheiden van patiënten met een goede uitkomst van diegenen met een slechte uitkomst. Kalibratie van het model was matig, wat inhoudt dat een deel van de geobserveerde uitkomsten niet overeenkwam met de voorspelde uitkomsten. Dit is hoogstwaarschijnlijk het gevolg van een verschil in timing tussen de twee cohorten ten aanzien van het verzamelen van de uitkomst data. We stelden daarom een aanpassing van het model voor.

"Het SPEAK model bleek betrouwbaar in het onderscheiden van patiënten met een goede uitkomst van diegenen met een slechte uitkomst. "

In Hoofdstuk 4 bediscussieer ik diverse aspecten van de behandeling van afasie. Verschillende soorten wetenschappelijk bewijs betreffende de relatie tussen de timing van taaltherapie en de effectiviteit ervan bespreek ik in Hoofdstuk 4.1. Ik vat resultaten samen van onderzoek naar de revalidatie van afasie, maar ook van dierstudies en studies naar motorische revalidatie. Er blijken meerdere argumenten voor een vroege start van de behandeling, maar er zijn ook signalen dat vroege therapie juist schadelijk zou kunnen zijn. Een gebrek aan gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken en inconsistente resultaten op alle gebieden van vroege revalidatie na een beroerte bemoeilijken het formuleren van een conclusie ten aanzien van het effect van timing op de effectiviteit van een behandeling.

In Hoofdstuk 4.2 beschrijf ik de rationale en het design van RATS-3. In dit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek vergeleken we vroege intensieve cognitief-linguïstische therapie (CLT) primair met geen taaltherapie in de eerste weken na een beroerte, en secundair met uitgestelde reguliere taaltherapie. In totaal werden 152 patiënten met afasie door een beroerte willekeurig verdeeld over twee behandelgroepen. De ene groep kreeg gedurende vier weken dagelijks behandeling met CLT en de andere groep kreeg geen taaltherapie gedurende de eerste vier tot zes weken na de beroerte.

De resultaten van deze trial presenteer ik in Hoofdstuk 4.3. Met RATS-3 hebben we aangetoond dat er over het algemeen geen toegevoegd effect is van vier weken intensieve CLT bovenop dat van spontaan herstel, wanneer de therapie binnen twee weken na de beroerte gestart wordt. Op de lange termijn bleek een vroege boost van CLT ook niet effectiever dan later gestarte reguliere therapie. Daarom concluderen we dat er geen urgentie is om zo snel mogelijk na de beroerte te starten met stoornisgerichte CLT. De resultaten over de therapietrouw in de interventiegroep toonden zelfs aan het in de meerderheid van de patiënten met afasie door een beroerte niet haalbaar is om vroeg te starten met CLT.

"Daarom concluderen we dat er geen urgentie is om zo snel mogelijk na de beroerte te starten met stoornisgerichte CLT."

Wanneer we alleen de patiënten analyseerden die het onderzoeksprotocol trouw gevolgd hadden, vonden we een beperkt effect van vroege CLT op drie testen die vier weken na de randomisatie afgenomen waren. Dit impliceert dat sommige patiënten wel baat zouden kunnen hebben bij vroege intensieve therapie en dat patiëntselectie mogelijk belangrijk is bij het bepalen wie er wel en niet in aanmerking komt voor vroege taaltherapie. De resultaten van deze post-hoc analyse moeten echter met grote voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Een factor die van belang zou kunnen zijn bij patiëntselectie is de ernst van de afasie kort na de beroerte en dit wordt in Hoofdstuk 4.4 onderzocht. We vergeleken de herstelcurves gedurende de eerste zes maanden na de beroerte van drie patiëntgroepen met een verschillende ernstgraad van afasie. Statistisch significant herstel werd in alle groepen gevonden in de eerste drie maanden na de beroerte, maar uitsluitend de groep met zeer ernstige afasie herstelde nog aanzienlijk tussen drie en zes maanden na de beroerte. Tegen onze verwachting in, bleek de groep met zeer ernstige afasie, in tegenstelling tot de groepen met mildere afasie, meer te profiteren van CLT dan van behandeling gericht op functionele communicatie.

"Tegen onze verwachting in, bleek de groep met zeer ernstige afasie, in tegenstelling tot de groepen met mildere afasie, meer te profiteren van CLT dan van behandeling gericht op functionele communicatie."

Volledige proefschrift

Wil je het volledige proefschrift van Femke nalezen? Dat kan hier:

Femke-Nouwens-0116-017_700x550_acf_cropped

Webshop

  • Bestel online voorlichting, spel- en oefenmaterialen, de Afasie Nieuwslezer, Top! 2Games, Top! Woordvinding en meer.

    Webshop

Als deelnemer heb je toegang tot

Steun Stichting AfasieNet
met een donatie