Milman, L. (2016). An integrated approach for treating discourse in aphasia: Bridging the gap between language impairment and functional communication. Topics in Language Disorders, 36(1), 80-96. http://dx.doi.org/10.1097/TLD.0000000000000076
Achtergrond
De ‘geïntegreerde behandeling van gespreksvoering bij afasie’ (integrated discourse treatment for aphasia, IDTA) is een behandelbenadering waarbij expliciet wordt gewerkt aan toepassing in de dagelijkse gespreksvoering van hetgeen geleerd wordt in stoornisgerichte afasiebehandeling. Kenmerk is dat linguïstische structuren zowel geïsoleerd getraind worden als binnen de context van authentieke gesprekssituaties.
De IDTA benadering is gebaseerd op de principes van probleemgestuurd onderwijs:
(1) aanbieden van leertaken gericht op problemen/uitdagingen die de persoon in het dagelijks leven tegenkomt,
(2) trainen van taken die voor die persoon van belang zijn,
(3) systematisch trainen van onderdelen van een taak en deze integreren in de uitvoering van de gehele taak.
Onderzoeksvragen
Dit artikel geeft een overzicht van 4 gerelateerde studies die onderzoek hebben gedaan naar de effectiviteit van een IDTA benadering. De onderzoeksvragen waren:
- Leidt een IDTA benadering ertoe dat de getrainde woorden en zinsstructuren worden verworven en behouden?
- Leidt een IDTA benadering tot generalisatie van het geleerde naar niet-getrainde maar linguïstisch gerelateerde woorden en zinsstructuren?
- Leidt deze benadering tot toepassing van het geleerde in het spontane spreken?
- Leidt deze benadering tot verbetering op gestandaardiseerde testinstrumenten v.w.b. cognitie en (functionele) communicatie?
Methode
In totaal deden 7 personen met afasie (PMA) mee aan de 4 studies, waarvan 1 persoon aan 2 studies deelnam. Alle deelnemers waren in de chronische fase. Zes deelnemers hadden afasie t.g.v. een CVA, waarbij 1 persoon waarschijnlijk tevens een periode van zuurstoftekort had doorgemaakt; 1 persoon had afasie t.g.v. tumorresectie in de linkerfrontaalkwab. Bij 4 deelnemers was er tevens sprake van spraakapraxie, en bij 2 andere deelnemers was er sprake van algemene cognitieve beperkingen.
De behandeldoelen en behandelinhoud werden vastgesteld in nauwe samenspraak met de persoon met afasie. Op basis hiervan en o.b.v. de klinische profielen werd een gepersonaliseerd behandelprotocol opgesteld. Behandelingen vonden 3-4 keer p.w. plaats met een duur van 1 uur per sessie.
In iedere behandelsessie (en in ieder therapieblok) werden 3 verschillende taken geoefend: (1) woordvinding gebaseerd op semantisch-fonologisch-orthografische cueing hiërarchie, (2) zinsproductie, (3) gespreksvoering cfr. Response Elaboration Training¹.
De 3 taken hadden betrekking op één specifiek onderwerp, bv. hobby’s of favoriete eten. Daarnaast oefenden de deelnemers als huiswerk dagelijks een half uur met de getrainde uitingen en kregen zij aanvullende behandeling in de vorm van scripttraining, groepstherapie en/of het oefenen van gespreksvoering met familie en vrienden.
In 3 van de 4 studies werd de behandeling afgesloten als de getrainde doeluitingen verworven waren (na 4 tot 20 weken), en in 1 studie stopte de behandeling na 1 maand.
Vóór en na de behandelperiode werden gestandaardiseerde afasietests afgenomen (o.a. Western Aphasia Battery [WAB], Boston Naming Test [BNT]) en meetinstrumenten voor functionele communicatie (o.a. Communicative Effectiveness Index [CETI]). Ook werd het spontane spreken in kaart gebracht (situatieplaat beschrijven, sprookje vertellen en/of conversatie). Bij een enkele deelnemer werd daarnaast een test voor semantische informatieverwerking of spraakapraxie afgenomen. De algemene cognitie werd onderzocht m.b.v. tests voor visueel-ruimtelijk redeneren en voor verbaal geheugen.
Resultaten
Onderzoeksvraag 1
Zeven van de 8 deelnemers verwierven de getrainde woorden en zinsstructuren. Diegenen met een ernstige afasie leerden de meeste doelstructuren en die met een milde afasie leerden de minste taaluitingen. Het behandeleffect hield aan tot ten minste 1 week-2 maanden na afsluiting van de behandeling. Het geleerde bleek beter te beklijven als de behandeling werd afgesloten als de getrainde doeluitingen verworven waren (d.w.z. meer dan 80% correcte doeluitingen in 2-3 opeenvolgende sessies) dan na 1 maand behandeling. Het spreken van de deelnemer die de doeluitingen niet leerde, werd gekenmerkt door frequente neologismen en/of responsen die weinig overeenkomst met de doeluitingen vertoonden.
Onderzoeksvraag 2
Drie deelnemers vertoonden generalisatie-effecten naar niet-getrainde woorden.
Onderzoeksvraag 3
Na afsluiting van de behandeling spraken 6 deelnemers in langere zinnen bij het beschrijven van een situatieplaat, het vertellen van een sprookje en/of tijdens conversatie. Bij 2 deelnemers verbeterde het spontane spreken niet. Bij deze deelnemers was er sprake van algemene cognitieve beperkingen en hun spreken werd gekenmerkt door ernstige parafasieën.
Onderzoeksvraag 4
De meeste deelnemers vertoonden vooruitgang op gestandaardiseerde tests, zoals de WAB of BNT. Eén deelnemer had een hogere score op een test voor spraakapraxie en bij een ander verbeterde het verbale werkgeheugen. Geen van de deelnemers vertoonden vooruitgang v.w.b. semantische informatieverwerking of visueel-ruimtelijk probleemoplossend vermogen. De functionele communicatie verbeterde bij de 2 deelnemers met de hoogste score op de WAB.
Conclusie
Het personaliseren van de behandeling volgens de IDTA benadering lijkt voor de meeste PMA een effectieve behandelaanpak te zijn om de verbale communicatie te verbeteren, ongeacht etiologie, type en ernst van de afasie. Deze aanpak lijkt minder geschikt voor PMA met meer diffuse cognitieve beperkingen en wiens spreken gekenmerkt wordt door frequente neologismen of ernstige parafasieën. Personen met een ernstiger afasie verwierven meer doeluitingen, maar lieten een beperkte generalisatie naar het spontane spreken zien. Personen met een relatief milde expressieve afasie leerden minder doeluitingen, maar vertoonden de meeste generalisatie naar het spontane spreken.
Implicaties voor de praktijk
Stel jij de behandeldoelen en behandelinhoud op in samenspraak met de PMA? Welke inbreng heeft de PMA bij de invulling van het behandelplan? Werk jij in de behandeling expliciet aan toepassing van de geleerde taaluitingen in functionele gesprekssituaties?
¹Noot
Response Elaboration Training (Kerns, 1985; Wambaugh, Nessler, & Wright, 2013) is een afasiebehandeling gericht op het verbeteren van de woordvinding, het vergroten van het gebruikte aantal inhoudswoorden en het spreken in langere zinnen.
